Google
  • Поделиться:

Женщина с гипертонией

Г-жа Эймут - 75-летняя женщина, представленная вашей гериатрической клинике для рутинного наблюдения. 

Она упоминает, что недавно слышала в тв-программе, в которой рассказывали про артериальное давление, что-то вроде "чем ниже, тем лучше". Она задается вопросом, до какого уровня ее кровяное давление можно слишком сильно не контролировать, и нужны ли лекарства, чтобы поддерживать его в норме.

Ее история болезни имеет большое значение для гипертонии. Фибрилляция предсердий, заболевания периферических артерий с перемежающейся хромотой, катаракта. Её методы лечения - 100мг метопролола сукцината ежедневно, 5мг апиксабана дважды в день, 25 мг хлорталидона ежедневно, 81 мг аспирина ежедневно и 10 мг аторвастатина в день. Она не страдает какой-либо известной аллергией на препараты. У нее был перелом на левом запястье 6 лет назад, полученный в результате падения на лед.

Эймут живет в доме с мужем, с которым в браке уже 55 лет. У них 4 ребенка и 14 внуков, все они живут неподалеку. Она никогда не курила, пьет 1-2 стакана красного вина в неделю. Она и ее муж регулярно ходят на прогулку по рекомендации врача, в целях профилактики перемежающейся хромоты. До пенсии, на которую она вышла 10 лет назад, работала в пекарне. Эймут любит садоводство и другие домашне заботы, а так же проводить время с друзьями и близкими. В общем - образ жизни ее особо ничем не примечателен.

Осмотр показал, что у нее довольно хорошая физическая форма. 156 фунтов (71кг), рост 5 футов 4 дюйма (163 см). Индекс ее массы тела (вес в кг разделить на квадрат роста в метрах) составляет 26,8. Ее пульс нерегулярный - на уровне 70-72 ударов в минуту, кровяное давление 136/72 мм рт. Результат прослушивания сердца - ритм нерегулярный, соответствующий фибрилляции предсердий. Шумов нет. Остальные показатели обследований ничем не примечательны.

Ее самые последние результаты лабораторных исследований показали, что общий уровень холестерина 174 мг на децилитр (4,5 ммоль на литр), низкая плотность холестерина липопротеинов - 87 мг на децилитр (2,2 ммоль на литр), высокая плотность холестерина липопротеинов - 65 мг на децилитр (1,7 ммоль на литр), уровень креатинина в сыворотке крови - 0,9 мг на децилитр (80 мкмоль на литр), и, по оценкам, скорость клубочковой фильтрации - 65 мл в минуту на 1,73 м2 площади поверхности тела. Лодыжечно-плечевой индекс - измерялся в прошлом году, показатели - 0,85 слева и 0,95 справа.

Варианты лечения

После получения историю и выполнения физическое обследование, какие рекомендации вы сделаете г-же Эймут, чтобы отрегулировать ее кровяное давление и поддерживать его в норме?

1. Поддерживать текущий антигипертензивный режим.

2. Изменить антигипертензивный режим, чтобы уменьшить систолическое кровяное давление.

Чтобы помочь в принятии решений, каждый из этих подходов был защищен в коротких эссе экспертами в данной области. Учитывая ваши знания и результаты обследования, какой вариант бы вы выбрали?

Вариант 1:

Поддержание текущего антигипертензивного режима

Гипертония г-жи Эймут находится под надлежащим контролем. Учитывая ее историю болезни, а так же воздействие антикоагулянтов, потенциальный вред от изменения антигипертензивного режима превышает пользу. Помимо гипертонии и заболеваний периферических артерий, два других крупных фактора, связанных с сердечно-сосудистыми рисками (т.е., уровни липидов и артериального давления) находятся на уровне, соответствующем низкому уровню риска для людей моложе 70 лет. Она уже получает наиболее эффективную терапию для снижения сердечно-сосудистых рисков.

Пять рандомизированных и шесть обсервационных исследований оценивали воздействие контроля артериального давления на результаты обследований сердечно-сосудистой системы у лиц старше 65 лет,  одно - со средним возрастом от 66 до 70 лет. В большинстве этих исследований, средний  уровень систолического артериального давления достигал примерно -140. Следовательно, в отчете за 2013 год группа экспертов рекомендовала поддерживать давление на уровне менее 150/90мм рт.ст. для лиц старше 60 лет. Однако, по данным национального исследования экспертизы здоровья и питания (NHANES), тенденции в регулировании кровяного давления за последние 50 лет даже с целью в 140/90 мм рт.ст. двигались скорее в сторону более низких, чем высоких. Таким образом, во всех международных руководствах рекомендованная цель при регулировании кровяного давления по-прежнему менее 140/90 мм. рт.ст.

Вариант 2:

Изменение антигипертензивного режима в целях уменьшить систолическое давление.

Что ж, пациентку можно поздравить с тем, что она ведет здоровый образ жизни и должным образом относится к лечению. Насколько понятно из ее показаний - текущее состояние особо не доставляет ей проблем. Но все же вспомним, что для пациентов с артериальной гиперэкстензией, лучший стимул продолжать лечение - это не столько улучшение текущего состояния, сколько предотвращение негативных результатов болезни, таких, как, например, инсульт, сердечная недостаточность, или прогрессирующее заболевание почек.

Целевой показатель кровяного давления обсуждается последние несколько лет. Концепция "чем ниже, тем лучше" получила широкое распространение, особенно для пациентов с большим риском клинического исхода, в том числе с сахарным диабетом или хроническим заболеванием почек, хотя обоснование было основано на экстраполяции эпидемиологических данных. Недавняя тенденция к составлению рекомендаций на основе фактических данных принесла спор в широкую общественность, прежде всего из-за недостаточности (по мнению некоторых) клинических исследований, на основании которых выдвигаются целевые цифры в регулировании давления.

В исследовании Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), стратегия таргетирования систолического артериального давления до уровня ниже 120 мм рт.ст. у людей, страдающих диабетом, не приводит к уменьшению темпов развития основных сердечно-сосудистых факторов риска, хотя все же тенденция к лучшему исходу существует. С выходом в свет публикации SPRINT, появились убедительные доказательства для того, чтобы поддерживать более низкий целевой показатель артериального давления у людей в возрасте 50 лет и старше, у которых нет диабета, но возможны другие факторы риска возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы.